Donald Rinchuse, Sanjivan Kandasamy, 2012
Нет сомнений в том, что модели челюстей, гипсовые или цифровые, являются одним из многих важных инструментов, обычно используемых в ортодонтии для оценки зубных рядов и аномалий прикуса. К сожалению, до сих пор не найдено убедительных аргументов в пользу рутинной гипсовки всех пациентов в артикулятор. Однако доктора Мартин и Коккони хотели бы, чтобы вы поверили в обратное. Вопрос гипсовки в артикулятор в ортодонтической практике необходимо рассматривать в более широких рамках ортодонтической гнатологии. Стремясь к тому, «что лучше для пациента», д-ра Мартин и Коккони для удобства исключили термин «гнатология» в своей статье «Точка зрения», однако принципы гнатологии (правильные или неправильные) составляют основу их аргументов в пользу использования артикуляторов. Мы неоднократно выражали и публиковали научно обоснованную точку зрения на гнатологию и использование артикуляторов в ортодонтии и советуем читателю просмотреть соответствующую литературу для более глубокого понимания этой темы.
Доктора Мартин и Коккони в своей статье делают множество необоснованных утверждений. Такие утверждения, как "артикулятор это всего лишь еще один инструмент. . », "ортодонт может хорошо лечить без использования артикулятора, но артикулятор может помочь ему или ей обеспечить лучшее лечение во многих клинических ситуациях», и «всегда ли исследования полезны для клинической практики» бросают вызов практике, основанной на доказательной базе, и основным принципам науки. Неужели такими комментариями они действительно выдвигают интеллектуальную и научную дискуссию об использовании артикуляторов в ортодонтии?
Очевидно, что необходимо обсудить несколько вопросов: связь артикулятора с центральным соотношением и регистратами, слайд из центрального соотношения, связь окклюзии и нарушений височно-нижнечелюстного сустава, а также связь окклюзии и заболеваний пародонта.
Артикуляторы помогают в протезировании, восстановительной стоматологии и ортогнатической хирургии, поддерживая определенное вертикальное соотношение для лабораторных целей. Некоторым ортодонтам загипсованные модели челюстей помогают выяснить статические челюстные и окклюзионные взаимоотношения и отклонения в трехмерном пространстве. Тем не менее, использование артикуляторов в качестве рутинного диагностического средства в ортодонтии представляется поверхностным занятием.
Идея использования артикуляторов возникла более полувека назад, когда считалось, что окклюзия и положение мыщелка являются основной причиной ДВНЧС. Однако современная точка зрения заключается в том, что какое-либо специфическое смыкание или положение мыщелков больше не считаются основными причинами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Диагностика и лечение расстройств ВНЧС изменились со стоматологической модели на биопсихосоциальную модель, которая объединяет биологические, поведенческие и социальные факторы, влияющие на возникновение, поддержку или смягчение последствий ДВНЧС. Ортопедический подход, ориентированный на биомедицинские науки и методы лечения мышечно-скелетных нарушений, аналогичный методам лечения хронической боли, является современным подходом к лечению височно-нижнечелюстных расстройств. Методы биопсихосоциального лечения, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и биологическая обратная связь (БОС-терапия), являются современными методами лечения ДВНЧС. Интересными темами будущих исследований расстройств ВНЧС являются генетика (уязвимости, связанные с болью), работа ЦНС, визуализация болевой активности мозга, эндокринология, поведенческие факторы риска, половой диморфизм, а также психосоциальные особенности и свойства. Консервативные и обратимые формы лечения височно-нижнечелюстных нарушений предпочтительнее (по крайней мере, на начальном этапе) по сравнению с агрессивными и необратимыми формами. С точки зрения доказательной медицины, ортодонтическое лечение считается нейтральным по отношению к развитию ДВНЧС, т. е. ортодонтия не вызывает и не излечивает или улучшает состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов в момент лечения или в будущем. Поскольку не было продемонстрировано, что ортодонтия вызывает височно-нижнечелюстные расстройства, это еще раз подтверждает мнение о том, что окклюзия и положение мыщелков не вызывают ДВНЧС. То есть предположение о том, что ортодонтия может вызывать дисфункцию, основано на стматологической модели возникновения ДВНЧС.
Следует отметить, что научно обоснованная точка зрения не утверждает, что окклюзия и положение мыщелка не имеют отношения к расстройствам ВНЧС и, что ортодонты должны их игнорировать. Общая оценка окклюзии пациента по-прежнему полезна: «оценка окклюзии необходима в рамках первоначального осмотра полости рта для выявления и устранения грубых окклюзионных несоответствий». Коррекция грубых окклюзионных нарушений, вызывающих подвижность зубов, дрожание, девиацию или дефлексию при открывании и закрывании рта, находится в рамках доказательной парадигмы.
Поскольку произошел сдвиг парадигмы в отношении этиологии, диагностики и лечения нарушений ВНЧС в сторону от окклюзии и положения мыщелков, окклюзионистам и гнатологам следует пересмотреть взгляды и отказаться от старых методов, которые не подтверждены научными доказательствами. Конечно, научно обоснованный взгляд на роль окклюзии в отношении ДВНЧС должен был оказать негативное влияние на рутинное использование артикуляторов в ортодонтии. Грин писал: «Я бы посоветовал ортодонтам проявлять некоторую гибкость в применении стандартов идеального соотношения челюстей, а также идеальных окклюзионных контактов при завершении лечения пациентов. . . не следует вести разговоры о десятых долях миллиметра при обсуждении того, где должен находиться мыщелок. . . . Завершение лечения с контактами не похожими на идеальные представления об окклюзии и положении мыщелка какого-либо "эксперта" не увеличивает риск развития ДВНЧС». Имеет ли смысл сосредоточиваться и изучать окклюзию и положение мыщелков так же, как мы это делали более 50 лет назад?
Убеждение в том, что центральная окклюзия (положение при максимальном фиссурно-бугорковом контакте) должна совпадать с центральным соотношением, не доказано. Подавляющее большинство научных доказательств предполагает, что для популяции в целом существует ряд приемлемых позиций центрального соотношения, и нет одной позиции оптимальной для каждого пациента. То есть не было обнаружено, что определенное положение в трехмерном пространстве мыщелков в суставной ямке могло бы прогнозировать ДВНЧС. Джонстон писал: «Я не знаю убедительных доказательств того, что мыщелки пациентов с интактными зубными рядами следует устанавливать в ЦС или, что при установке их туда, полученные улучшения будут стабильными». Интересно, что смещения из ЦС размером более 4 мм, которые, как было установлено, связаны с артропатиями височно-нижнечелюстного сустава, скорее всего, являются результатом, а не причиной дисфункции ВНЧС, вопреки убеждениям докторов Мартина и Коккони.
Многие проблемы, с которыми мы сталкиваемся при использовании артикуляторов в качестве диагностических средств в ортодонтии, возникают еще до того, как артикулятор фактически используется (список 1). Можно продемонстрировать надежность регистратов центрального сотношения, но нет никаких доказательств, подтверждающих их достоверность. Тем не менее, надлежащее внимание к регистратам ЦС ортодонтического пациента является важным моментом для ортодонтии и всех других областей стоматологии. Кроме того, во всех исследованиях пациента должен последовательно использоваться одни и тот же регистрат прикуса, который использовался для гипсовки. И если просто попросить пациента прикусить задние зубы, это не всегда обеспечит точную регистрацию центрального соотношения, и таким образом можно пропустить «двойной прикус».
Регистраты ЦС статичны и нефункциональны (список 1). Пациентов не просят выполнять какие-либо физиологические движения нижней челюсти для регистрации ЦС. Кинематика жевания не оценивается, например, динамика жевательного паттерна, которая может определить, жуёт ли пациент более вертикально или горизонтально. Более того, самые большие окклюзионные силы возникают в результате парафункциональных движений нижней челюсти, таких как бруксизм и клэнчинг (сжимание зубов). Эти движения и силы не оцениваются с помощью регистратов ЦС и гипсовок в артикуляторы.
Основываясь на информации исследования Александера и др., клиницисты, как правило, не могут предсказать, где спозиционированы и зарегистрированы мыщелки, основываясь на их конкретном типе регистрации центрального соотношения. Это обязывает ортодонтов-гнатологов предоставить данные магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов, которые подтверждают, что мыщелки испытуемых действительно располагаются в положениях, определяемых такими регистратами. Кроме того, разница между гнатологической и негнатологической диагностикой составляет в среднем менее 1 мм, преимущественно по вертикали. Действительно ли такие незначительные различия представляют собой проблему для здоровья? Также у растущих детей комплекс мыщелок-ямка височно-нижнечелюстного сустава по мере роста меняет расположение; ямки в среднем смещаются кзади и книзу. Поэтому необходимо регулярно выполнять новые загипсовки на протяжении всего лечения, чтобы придерживаться так называемого идеального центрального соотношения. Однако никто этого не делает.
Список 1.
Ограничения центрального соотношения, регистрации положения мыщелка и измерений
Регистраты цс -
• Регистраты ЦС можно считать надежными, но их достоверность не доказана.
• Регистраты являются статичными, и от испытуемых не требуется никаких физиологических движений нижней челюсти.
• Кинематика жевания (включая форму жевательного рисунка во фронтальной плоскости) и парафункциональные движения не оцениваются при регистрации ЦС.
• Регистрация ЦС производится без окклюзионных контактов, поэтому резцовый штифт артикулятора необходимо опустить, чтобы модели челюстей в конечном итоге сомкнулись. Таким образом,в конечном итоге гравитация определяет окклюзию, а не только регистрат прикуса.
• Регистрация прикуса в ЦС не показывает, что мыщелки расположены в желаемом месте.
Список 2.
Ограничения артикуляторов -
• Использование артикуляторов изначально основывалось на предположении, что окклюзия и/или положение мыщелка/ЦС были основной причиной ДВНЧС, что сегодня не соответствует действительности.
• Артикуляторы основаны на устаревшем и неверном понятии «терминальная шарнирная ось».
В пределах начальных 20 мм открывания рата или около того происходит не просто чистая ротация мыщелков (как считалось ранее) в суставной ямке, а немедленная ротация с трансляцией.
• Артикуляторы не выглядят и не функционируют как человеческие суставы. Размер, форма, ориентация и т. д. человеческого ВНЧС различаются у разных людей, так же отличаются левый и правый внчс.
• Нет фактических данных, подтверждающих, что ортодонтическая диагностика улучшается при использовании артикуляторов.
• Ошибки, связанные с регистрацией прикуса и гипсовкой, перевешивают возможные преимущества.
• Увеличение времени, затрат и нагрузки на пациента, без увеличения эффективности лечения (диагностики)
• У детей суставная ямка со временем изменяется по мере роста, что делает регистрацию прикуса и гипсовку недействительной в период определенного времени.
• Не существует научно обоснованных данных, подтверждающих, что результаты ортодонтического лечения улучшаются за счет использования артикуляторов.
• Полицентрический шарнир, пожалуй, будет лучше, чем артикуляторы аркон с шарнирной осью.
Недостатки артикуляторов в ортодонтии подробно рассмотрены в нашей статье и представлены на списке 2.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, такие как смещение диска и остеоартроз, лучше всего диагностировать с помощью магнитно-резонансной томографии и клинического обследования, а не при помощи артикулятора. Основная предпосылка использования артикуляторов основана на неверной концепции «терминальной шарнирной оси» Поссельта, существующей более полувека. Поссельт предположил, что в первые 20 мм открытия и закрытия нижняя челюсть (мыщелки) вращается подобно дверной петле (и одновременно не транслирует). Однако теория Поссельта возникла в эпоху, когда ЦС считалось ретрудированным, задним положением мыщелков в суставной ямке. В то время ретрудированное центральное соотношение регистрировали с дистально направленным давлением, приложенным к подбородку, что является вероятной причиной открытия Поссельтом «терминальной шарнирной оси». В 1995 году Линдауэр и др. продемонстрировали, что во время открывания и закрывания рта мыщелки не только вращаются, но и одновременно транслируются (движутся вниз и вперед). Они продемонстрировали, что терминальной шарнирной оси не существует, а их результаты подтвердили наличие «мгновенного центра вращения», который варьируется у каждого пациента и не может быть смоделирован с помощью артикулятора (список 2).
Доктора Мартин и Коккони не указали на то, что связь между «окклюзионными несоответствиями и прогрессированием заболеваний пародонта» является спорной. В этом отношении они ссылались на статью Харрела и др. под названием «Есть ли связь между окклюзией и разрушением пародонта? Да, окклюзионные силы могут способствовать разрушению пародонта». К сожалению, это была лишь одна сторона дебатов, опубликованных в Журнале Американской стоматологической ассоциации в октябре 2006 года; они забыли упомянуть сопутствующую статью-опровержение, в которой Дис и Мили обсуждали несколько клинических исследований, результаты которых противоречили результатам Харрела и Нанна. Как отметили Дис и Мили, «определяющим фактором того, приводит ли окклюзионный контакт к окклюзионной травме, является наличие травмы пародонта, а не физическое состояние зубов, височно-нижнечелюстных суставов или жевательных мышц». Даже Харрел и др. признали ограниченность своего исследования: «Наше исследование следует рассматривать в контексте его дизайна. Оно не соответствует уровню того, что считается золотым стандартом клинических исследований. . . . Наше исследование носило ретроспективный характер: все оценки и сбор данных проводил один практикующий врач. Кроме того, соблюдение гигиены полости рта и наблюдение за пациентами не было стандартизировано. Все это вызывает серьезные опасения относительно дизайна нашего исследования». Интересно, что согласно исследованию Нанна, Диса и Мили, при регистрации окклюзионных несоответствий испытуемых не использовались загипсованные в артикулятор модели челюстей. Поэтому мы спрашиваем докторов Мартина и Коккони: если они считают, что использование артикуляторов так важно для выявления окклюзионных несоответствий, почему они цитировали и сосредоточивались на исследованиях, в которых артикуляторы не использовались в качестве предпочтительного клинического инструмента для регистрации таких несоответствий?
ВЫВОДЫ
Если мы знаем, что конкретные положения мыщелков, слайды и мельчайшие детали окклюзии не являются предикторами височно-нижнечелюстных нарушений, что артикуляторы не повторяют точно движения мыщелков и что регистраты ЦС на самом деле не помещают мыщелки в "нужное" положение, тогда чего же мы на самом деле пытаемся добиться, регулярно гипсуя модели челюстей в артикулятор? Такой механистический и инструментально-ориентированный подход к диагностике пациентов и планированию лечения оказывает пациентам только плохую услугу. Бремя доказывания лежит и всегда должно лежать на тех, кто защищает спорный инструмент или процедуру. Поэтому мы спрашиваем читателей, представили ли доктора Мартин и Коккони убедительные аргументы в пользу рутинного использования артикуляторов в ортодонтии, основанные на научных и доказательных соображениях, а не на анекдотах и слепой риторике? Убедительные доказательства против рутинной гипсовки моделей в артикуляторы. Что бы сказал Уильям Шекспир, если бы знаменитая цитата Гамлета была помещена в контекст дебатов об артикуляторах? Возможно, дело в том, выбирает ли человек «верить или не верить».