Ортодонтические модели: статья в пользу повседневной гипсовки в артикулятор.

Доминго Мартин, Ренато Коккони 2012

Ортодонтические модели: статья в пользу повседневной гипсовки в артикулятор.

Гипсовать или не гипсовать: вот в чем вопрос. Знаменитая цитата из Гамлета, в несколько измененном виде, продолжается: «Смиряться под ударами судьбы, иль надо оказать сопротивленье и в смертной схватке с целым морем бед покончить с ними? Умереть. Забыться.»

Конечно, вопрос гипсовать ли модели не стоит «смирения под ударами судьбы», как не стоит и впадения в депрессию, и уж тем более не стоит из-за этого кончать жизнь самоубийством! В конце концов, это всего лишь артикулятор; да, есть много причин, по которым нам следует гипсовать модели в артикулятор, но давайте подумаем о его клинической важности, проявим немного логического мышления и отбросим страсть.

Чтобы лучше понять дискуссию «Точки зрения/Протовоположного мнения», нам следует избегать отнесения использования артикулятора к группе, философии или отдельному гуру. Это просто то, что лучше для пациента.

Исследователи сообщили, что использование артикулятора не имеет доказательной базы, как заявили Ринчуз и Кандасами в своей статье «Артикуляторы в ортодонтии: научно обоснованная точка зрения». Исследования, основанные на фактических данных, необходимо поместить в надлежащий клинический контекст. Наиболее актуальный вопрос заключается в том, всегда ли исследования полезны для клинической практики. Это означает, что клиническая реальность, к которой он применяется, не должна искажаться для удовлетворения требований исследования. Использование термина «доказательный» в документах с изложением личной позиции только запутывает ситуацию. С клинической точки зрения следует учитывать несколько моментов.

Артикулятор — это всего лишь клинический инструмент, который мы можем использовать для получения более полного диагноза. Чем больше информации мы имеем о пациенте, тем точнее наш диагноз и возможное лечение. Поэтому, что касается его использования, вопрос не в том, нужно или нет, а, скорее, в том, почему бы и нет? Ортодонт может выполнять свою работу хорошо без использования артикулятора, но артикулятор может помочь ему или ей обеспечить лучшее лечение во многих клинических ситуациях.

Артикулятор это дополнительный инструмент, который помогает собрать больше информации за счет визуализации окклюзии до лечения в статике и позволяет визуализировать различные функциональные движения. В ортопедической стоматологии после достижения мышечного-скелетного стабильного положения и гипсовки моделей пациента в артикулятор, можно отсегментировать и снять боковые зубы. Тогда можно определить, находится ли причина нарушения прикуса в горизонтальной, вертикальной или трансвезральной плосткости. Это знание во многих случаях второго класса не позволит врачу попытаться сделать невозможное для исправления нарушения прикуса. Сделав этот простой шаг в диагностике, мы знаем все ограничения еще до установки первого брекета. Эту информацию невозможно получить с помощью моделей сложенных в руках, а большинство ортодонтических неудач связано с неполной диагностикой и отсутствием определения причины неправильного прикуса до начала лечения. Загипсованные модели помогают в полноценной диагностике.

Ниже приводится список важных причин для гипсовки моделей в артикулятор.

1. Это помогает в изучении несоответствия ЦС и ЦО в 3-х плоскостях. Это важная информация, когда целью лечения является достижение мышечно-скелетного стабильного положения.

2. Это помогает определить первую точку контакта (фулькрум) в ЦС. Это особенно важно у пациентов с уменьшенным задним вертикальным компонентом и вертикальным типом роста. Это дает реалистичное представление о механике вертикального контроля, которую необходимо использовать для исправления прикуса.

3. Помогает изучить характер стираемости и наклона верхних резцов у пародонтологических пациентов.

4. Помогает определить необходимость «пробного» лечения. Диагностический сет-ап на загипсованных моделях часто необходим пациентам с несоответствиями размеров зубов. Мы можем определить необходимые изменения до начала лечения.

 5. Это помогает во время лечения выявить несоответствие зубных дуги и преждевременные контакты из-за неправильного позиционирования брекетов, чтобы мы могли более точно и эффективно выполнить финишные процедуры.

6. Помогает правильно сымитировать операцию у ортогнатических пациентов.

7. Это помогает в изготовлении точных шин.

8. Помогает лучше координировать нашу работу со стоматологом-ортопедом в сложных междисциплинарных клинических случаях. 

Как ортодонты, мы должны сопоставить окклюзию с конкретной позицией мыщелка или с ограниченным диапазоном приемлемых позиций. Альтернативой является игнорирование положения мыщелков, предполагая, что не имеет значения, какая связь у суставов и окклюзии. Если не принимать во внимание положение мыщелков, ортодонтию можно считать дисциплиной, единственной целью которой является выравнивание зубов.

Ортопедическая стабильность или  мышечно-скелетное стабильное положение должны быть целью всех ортодонтов. Клиницисты должны стремиться поставить зубы в положения, обеспечивающие гармонию между зубами и суставами. Модели сопоставленные в руках не способствуют достижению ортопедической стабильности. Они могут ввести в заблуждение практикующего врача, поскольку не связаны с положением височно-нижнечелюстного сустава. Окесон в своей недавней лекции под названием «Выбор лучшей позиции мыщелка: откуда все эти противоречия?» сказал: «Критериями оптимальной ортопедической стабильности жевательной системы должно быть наличие равномерных и одновременных контактов всех зубов, когда мыщелки находятся в самом верхнепереднем положении, упираясь в задние скаты суставных бугорков, с правильно расположенными дисками». Такое положение суставов должно быть целью всего ортодонтического лечения.

Что такое ортопедическая стабильность? Окесон еще раз заявил, что «Ортопедическая стабильность жевательных структур существует, когда стабильное межбугорковое смыкание зубов находится в гармонии со стабильным мышечно-скелетным положением мыщелков в ямке». 

При комплексном ортодонтическом лечении, когда это возможно, мы стремимся обеспечить нашим пациентам ортопедическую стабильность или мышечно-скелетное стабильное положение. Модели сложенные в руках в максимальном межбугорковом контакте отображают только взаимоотношения зубных дуг без учета положения суставов. У некоторых пациентов это может существенно ввести в заблуждение при назначении лечения.

Может ли опытный ортодонт диагностировать двойной прикус методом манипуляции нижней челюсти пациента? Конечно, но это не всегда так просто, тогда как загипсованные в артикулятор модели являются гораздо более практичным клиническим методом оценки гармонии между зубами и суставами. 

Что происходит, когда мы достигаем не ортопедической стабильности, а ортопедической нестабильности?

Окесон ответил на этот вопрос. «Когда отсутствует гармония между мышечно-скелетным стабильным положением мыщелков и межбугорковым контактом зубов, это состояние известно как ортопедическая нестабильность». Когда такое состояние существует, существует вероятность перегрузки и травмы. Когда присутствует ортопедическая нестабильность и зубы не смокнуты, мыщелки удерживаются в своем мышечно-скелетном стабильном положении с помощью мышц-элеваторов. Однако, когда зубы смыкаются, максимального интеркуспидирования невозможно достичь, если мыщелки сохраняются в стабильном положении. Это приводит к нестабильной окклюзии, хотя каждый мыщелок остается в стабильном положении.

И здесь у ортодонта есть выбор: либо сохранить стабильное положение сустава и заставить пациента смыкать на  несколько зубов, либо сместить челюсть в более стабильное окклюзионное положение, что поставит под угрозу стабильность сустава. Это основная причина нашей заинтересованности. С помощью загипсованных моделей челюстей мы можем зафиксировать и оценить, есть ли у пациента окклюзия в позиции, гармонирующая с суставами, или двойной прикус. Но так же загипсованные модели не заменяют другие важные диагностические данные о височно-нижнечелюстном суставе, когда это необходимо.

Можем ли мы добиться правильного положения челюстей, сложив их в руках? Почти никогда! Это возможно по счастливой случайности, но ваш пациент заслуживает того, чтобы его лечили со знанием дела, а не с удачей. Работая с артикуляторами более 25 лет и вылечив тысячи пациентов, мы считаем, что для того, чтобы иметь возможность поставить диагноз и, самое главное, лечить в правильном положении, использование загипсованных моделей является необходимостью. Постоянная оценка положения мыщелка важна не только перед началом лечения, но и во время лечения, так же как и проверка достижения ортопедической стабильности.

Это методологически невозможно при использовании складывании моделей в руках. Причина в том, что у большинства этих пациентов есть проблемы с вертикалью, и вертикальные отклонения не могут быть диагностированы с помощью складывания моделей в руках. Пациент всегда будет избегать первого преждевременного контакта, поэтому то, что вы видите на моделях в руках это центральная окклюзия, которая не всегда является тем, что действительно присутствует у пациента. Таким образом, можно поставить неправильный диагноз пациенту. Большинство ортодонтических неудач, перелечиваний и проблем с височно-нижнечелюстным суставом возникают у пациентов с вертикальными проблемами.

Как заявил Палла из Цюрихского университета: «Окклюзия определяет соотношение ямки и мыщелка и в то же время регулирует мышечную активность через рецепторы пародонта». Давайте углубимся в этот вопрос, так как это связано с ВНЧС. Теперь мы можем начать ясно понимать, как и почему окклюзия может быть фактором, вызывающим признаки и симптомы дисфункции ВНЧС.

Ортопедическая стабильность подразумевает, что мыщелки также находятся в стабильном положении в ямках; следовательно, нагрузка не оказывает вредного воздействия на суставные структуры. Если нагрузка появляется, когда мыщелок не находится в стабильном взаимодействии с диском и ямкой, могут возникнуть необычные движения в попытке добиться стабильности. Это движение, хотя и небольшое, часто представляет собой трансляционное смещение между диском и мыщелком.

Подобные смещения могут привести к растяжению дисковых связок и, в конечном итоге, к удлинению дисковых связок и истончению диска. Эти изменения могут привести к расстройствам ВНЧС. Причиной такого смещения между мыщелком и диском является интерференция (фулькрум), которая вытягивает мыщелок из ямки и расширяет функциональные пространства; это может привести к смещению диска. Isberg заявил, что смещение диска является приобретенной патологией. Существует множество предрасполагающих факторов, таких как травма, но не стоит забывать и об окклюзии. Большое несоответствие ЦО-ЦС может привести к смещению диска и стать первой причиной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Итак, учитывая это, мы должны теперь по-новому взглянуть на взаимосвязь между окклюзией и ДВНЧС.

Вместо того, чтобы говорить о связи окклюзии и ДВНЧС, следует сосредоточиться на связи положения мыщелка и ДВНЧС. Как заявил Палла, зубы отвечают за расположение мыщелка, поэтому, возможно, нужно говорить о связи положения мыщелка и с окклюзией и с ДВНЧС. Именно здесь артикулятор становится решающим фактором в профилактике и лечении пациентов с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава.

Мы знаем важность ортопедической стабильности в диагностике и лечении таких пациентов; без этого инструмента невозможно поставить точный диагноз. Если вы не можете диагностировать ортопедическую нестабильность, будет сложно выбрать правильный план лечения. Благодаря гипсовке и визуализации нарушения прикуса (который иногда является причиной симптомов двнчс) мы можем решить, что необходимо сделать для сохранения ортопедической стабильности.

Как заявили Окесон и Палла, нам необходимо поставить зубы в так, чтобы не смещались суставы. К счастью, гипсовка, отражает эту ​​позицию, и мы теперь как диагносты находимся в уникальной позиции. Еще до установки первого брекета мы сможем решить, является ли этот случай ортодонтическим, или можно решить все протезированием, или здесь необходима ортогнатическая хирургия и тд. Возможность сделать это значительно снижает количество ошибок и неудач в нашей ортодонтической практике. Разве этого не достаточно, чтобы артикулятор был в нашем ящике для инструментов? Как мы уже говорили, это всего лишь еще один инструмент, который помогает нам более тщательно диагностировать.

Из недавних публикаций Хисмана и Миллетта, Нанна и Харрела, и др. мы знаем, что, по-видимому, существуют убедительные доказательства связи между нелеченными окклюзионными несоответствиям и прогрессированием заболеваний пародонта. Кроме того, эти исследования показывают, что коррекция окклюзии значительно снижает прогрессирование заболеваний пародонта с течением времени и может быть важной дополнительной терапией в комплексном лечении заболеваний пародонта, а также, что ортопедическая нестабильность имеет пародонтологические последствия.

Одной из целей ортодонтического лечения является здоровый пародонт. Ортодонтическое лечение оказывает непосредственное воздействие на внешний вид, зубы, суставы, мышцы и пародонт. Диагностика является ключом к достижению оптимальных результатов во всех этих областях. Наши пациенты заслуживают самого лучшего лечения. Трудно достичь оптимальных результатов во всех этих областях, используя традиционные гипсовые модели сложенные в руках. Эти модели, лежащие на столе, не имеют абсолютно никакого отношения к суставам, мышцам и функциональной окклюзии. Единственный способ – использовать необходимые инструменты. Целью лечения, как указывалось ранее, является достижение мышечно-скелетного стабильного положения. Для этого ортодонт должен знать точное соотношение мыщелков в начале лечения. Только тогда можно планировать лечение для достижения стабильного положения мыщелка. Артикулятор является ключом к диагностике и, таким образом, помогает нам достичь всех целей.

Как утверждает доктор Фрэнк Спир, «соскальзывание из CR (центрального стотношения) в ICP (межбугорковому положению) само по себе не является свидетельством окклюзионной патологии. Однако, если возникает необходимость коррекции окклюзии у пациента, положение мыщелка должно быть в центральном  соотношении». Артикулятор поможет намного проще и эффективнее достигать центрального соотношения.

Как и в любой методологии, здесь есть возможности для совершенствования. В будущем мы можем рассчитывать на цифровую диагностику и визуализацию, которые сделают эти процедуры проще и точнее. Но до сих пор артикулятор и загипсованные модели являются надежным клиническим инструментом, которые выбирают большинство лучших врачей в любой области стоматологии для предоставления превосходной стоматологической помощи. Загипсовка моделей и многие другие клинические процедуры, которые мы обычно используем каждый день, являются эмпирически неподтвержденными методами, но это не делает их эмпирически несостоятельными.

Мы сталкиваемся с риском того, что исследования, вместо того, чтобы способствовать пониманию клинической практики, помогают поддерживать постоянный разрыв между реальными методами лечения, применяемыми в клинической практике каждый день, и теоретическими и экспериментальными моделями, искусственно созданными в лаборатории, которые совсем не сближают исследователей и врачей.