Donald J. Rinchuse, 2020
Прошло четверть века с тех пор, как я оказался в центре дебатов о том, что я называю «ортодонтической гнатологией» (т.е. центральное соотношение, регистрация ЦС, клыковая защита, артикуляторы), с одной из икон ортодонтии, с доктором Рональдом Х. Ротом. Прошло 15 лет со дня кончины доктора Рота. Эти дебаты стали известны как «Дебаты Рота-Ринчуза». Это послужило мотивацией для дальнейших дебатов и дискуссий в письменной форме, национальных презентаций и личных выступлений. В этом отношении можно утверждать, что дебаты следует называть «Дебаты Рота-Ринчуза».
В поддержку доктора Рота
Прежде чем углубиться в обсуждение «дебатов Рота-Ринчуза», я хочу, чтобы читатель знал, что я отношусь к доктору Рональду Роту с самым большим уважением. Когда в середине 1970-х годов я был аспирантом-ортодонтом Питтсбургского университета, моими кумирами были доктора Рон Рот и Ларри Эндрюс.
Мы с Роном всегда широко улыбались друг другу, когда видели друг друга. Помню, как мы с ним шутили насчет смены позиций в наших презентациях: я излагаю его точку зрения, а он — мою.
Вернемся к дискуссии
Эти 25-летние дебаты были инициированы противоречивым исследованием, опубликованным в марте 1995 года в American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics (AJO-DO) на тему ортодонтической гнатологии, основанным на философии гнатологии Рота. Доктор Рот написал комментарий «За» в поддержку этой статьи, а я предложил комментарий «Против», в котором подробно описаны различные ограничения этого исследования и этой статьи.
Что касается моего участия в этих дебатах, я предлагаю оглянуться назад. Ко мне несколько раз обращался тогдашний редактор AJO-DO, доктор Томас Грабер, с просьбой высказать свое мнение по поводу статьи, представленной для публикации. Он попросил дать критику (а не просто комментарий) этой рукописи, которая с трудом проходила процедуру рецензирования в журнале. Доктор Грабер сказал, что он хотел бы опубликовать статью, но только в том случае, если за ней последуют статьи «За» и «Против». Статья «За» заключалась в поддержке рукописи и исследования, а статья «Против» заключалась в критической оценке рукописи и исследования. Он сказал, что рукопись посвящена теме, которую я исследовал и опубликовал. Он также отметил, что доктор Рон Рот уже написал комментарий «За». Доктор Грабер убедил меня написать комментарий «Против», хотя я несколько раз отказывался.
Хотя научное качество исследования было решающим вопросом, дебаты сузились до обсуждения ортодонтической гнатологии. То есть соображения о роли окклюзии и положения мыщелка (ЦС) в этиологии, диагностике и лечении расстройства ВНЧС и, конечно же, о значении артикулятора в ортодонтических клинических исследованиях (больше, чем просто помощь в повседневной клинической практике). Защита своих взглядов доктором Ротом восходит к началу 1970-х годов, и это действительно была преобладающая точка зрения в стоматологии того времени, особенно среди ортопедов. Итак, давайте проясним: доктор Рот не предлагал какой-то диковинный взгляд на функциональную окклюзию, положение мыщелка и ДВНЧС. Хотя я считаю, что моя точка зрения тогда и, конечно же, сейчас была наиболее логичной и обоснованной, в то время это была точка зрения меньшинства.
Прочитав эти три статьи, можно многому научиться с исторической и доказательной точки зрения. Следует отметить, что хотя эти дебаты, а также последовавшие за ними дебаты и дискуссии были небольшой частью анналов ортодонтии, они были очень важными частями. Каждый аспирант-резидент должен быть знаком с этими статьями и последующими. Обратитесь к Таблице I, где представлено краткое изложение статьи Утта и др. от 1995 года, ставшей предметом дискуссии. Более того, в Таблице II я сопоставил некоторые точки зрения доктора Рота из статьи «За» с точками зрения из моей статьи «Против». Студенты доктора Рота узнают остроты, которые он использовал в своей статье. Например, он писал:
Если окклюзия не имеет ничего общего с ДВНЧС, почему они (те люди, которые считают, что окклюзия не имеет ничего общего с ДВНЧС) используют окклюзионные каппы для лечения ВНЧС? Почему они не накладывают шину на локоть пациента?
Я хотел бы иметь возможность установить завышающую реставрацию на моляры с балансирующими помехами во рту всем, кто считает, что окклюзия не имеет ничего общего с ДВНЧС.
Таблица 1. Обзор статьи AJO-DO Утта и др., 1995 г.
Название - «Трехмерное сравнение изменений положения мыщелков между центральным соотношением и центральной окклюзией с использованием индикатора положения нижней челюсти».
Цель - Определить процент и тип возможных расхождений ЦО-ЦС у ортодонтических пациентов перед лечением.
Методы - Сто семь преортодонтических пациентов в возрасте от 7,75 до 38,17 лет в программе ортодонтической ординатуры армии США были проверены на предмет несоответствий ЦО-ЦС с использованием Power Centric Bite регистрата, артикулятора SAM с индикатором положения нижней челюсти. Установленная «норма» для расхождений ЦО-ЦС в трехмерном пространства была произвольно определена на основе записей 250 пациентов, проходивших ортодонтическое лечение, использованных в предыдущем неопубликованном исследовании. Не было никакой информации о характеристиках этих 250 пациентов относительно возраста, пола, класса Энгля и т. д., только то, что они поступили от коллеги.
* Чтобы прояснить, что авторы имели в виду под расхождениями ЦО-ЦС, они писали о создании центральной окклюзии (CO) и окклюзии в центральном соотношении (CRO); межокклюзионное положение зубов при положении мыщелков в ЦС; регистраты прикуса на межокклюзионном уровне зубов и последующее измерение их с помощью артикулятора SAM (с индикатором положения нижней челюсти) на уровне мыщелков (мыщелков артикулятора, а НЕ мыщелков пациентов).
В таблице 2 перечислены некоторые аргументы, выдвинутые докторами Ротом и Ринчузом в их статьях «За» и «Против».
Рот -
«Ортодонтия в своем методе диагностики привычного прикуса исходит из того, что, когда пациент полностью смыкает зубы, мыщелки находятся примерно в правильном положении».
«Положение мыщелка важно, если нет, то как возник термин «двойной прикус (sunday bite)»? Не зная, где находятся мыщелки, вы не сможете определить, насколько велика аномалия прикуса II класса».
«Если окклюзия не имеет ничего общего с ДВНЧС, почему они (те люди, которые считают, что окклюзия не имеет ничего общего с ДВНЧС) используют окклюзионные каппы для лечения ВНЧС? Почему они не накладывают шину на локоть пациента?»
«Я хотел бы иметь возможность установить завышающую реставрацию на моляры с балансирующими помехами во рту всем, кто считает, что окклюзия не имеет ничего общего с ДВНЧС».
Существует равное количество исследований, связывающих окклюзию и ДВНЧС.
Рентгеновские снимки двухмерные, поэтому нужно что-то для записи мыщелков в трехмерном пространстве… артикуляторы с MPI.
«В использовании артикуляторов для изучения окклюзии нет ничего нового, а использование MPI — действенный метод».
«Разве не странно, что ортодонты думают, что действуют по другим правилам, чем ортопеды и челюстно-лицевые хирурги?»
«Каждый раз, когда ортодонт приступает к лечению, он выполняет «полную реконструкцию окклюзии».
«Я 30 лет использовал концепции функциональной окклюзии МакКоллума и Стюарта».
«…необходимо вернуться к тому, чтобы прислушиваться к опытным врачам».
«Пришло время принять некоторые осязаемые и измеримые цели в ортодонтии, касающиеся функции окклюзии, суставов и положения мыщелков».
По данным этого исследования, значительный процент пациентов (19%) может начать ортодонтическое лечение со значительным ложным «двойным прикусом».
В этом исследовании были предложены и обоснованы методы поиска скрытых несоответствий (sunday bite) до лечения (т.е. регистраты Power centric bite, артикуляторы, MPI).
Ринчуз
Смешанная и объединенная литература/исследования 70-х/начала 80-х годов с исследованиями 90-х годов, в которых ЦС изменился с задне-верхнего ретрузионного положения мыщелка на передне-верхнее положение мыщелка.
Надо было использовать популяцию здоровых людей и людей с ДВНЧС, чтобы определить, что считается «нормальным» в отношении расхождений ЦО-ЦС.
Выборка Утта и др. была очень неоднородной: по полу, классам Энгла (72 класса II) и т. д. Особое значение имеет возрастной диапазон от 7,75 до 38,17 лет. Результаты исследования могли быть обусловлены разницей в возрасте.
Авторы произвольно выбрали 2 мм+ в сагиттальном направлении и 0,5 мм в трансверзальном, как указывающие на отклонения ЦО-ЦС от выбранного «нормального». И обеспечивают ли приборы и методология, использованные в исследовании, такую точность измерений?
Авторам не удалось предоставить доказательства обоснованности (и в некоторой степени надежности) использования артикулятора SAM, MPI и центральной восковой регистрации прикуса в качестве исследовательских инструментов и методов…. Об ошибке не сообщается.
Во многих случаях письменный текст и таблицы не совпадали. Авторы упомянули, что в тексте они провели «t-test», но в указанной таблице были «значения F», обозначающие «ANOVA», а НЕ «t-test».
Исследования внутриротовой телеметрии 1960-х годов показали, что даже когда весь зубной ряд пациентов был реконструирован в ретрудированном ЦС (CRO), пациент продолжал использовать привычную ЦО.
Артикуляторы основаны на ошибочном и неверном представлении о «терминальной шарнирной оси»; т. е. даже на начальной фазе открытия и закрытия (миллиметры) происходит как вращение, так и трансляция. «Терминальная шарнирная ось» — это теория, согласно которой в первые 20 мм или около того открытия и закрытия мыщелки ВНЧС только вращаются, без смещения.
Важно отметить, что исследования показали, что ни одна из предлагаемых регистраций ЦС, включая «Power Centric Bite», не может определить и предсказать, где будут располагаться/расположены мыщелки пациента.
Кто выиграл дебаты? Это вопрос догадок и пресловутых «в глазах смотрящего?» Предыдущие убеждения, которые читатель уже имел, а также то, какие мысли и доказательства писателя показались читателю наиболее привлекательными, безусловно, были решающими факторами в том, чья мысль выиграла дебаты. Я не верю, что те, у кого было ранее собственное мнение, изменили его. Как многие знают, изменить убеждения человека сложно; «Мужчина/женщина, убежденные против своей воли, до сих пор придерживаются того же мнения». Тем не менее, в ходе этих письменных дебатов вопросы, связанные с «ортодонтической гнатологией», безусловно, были выдвинуты на первый план. Если в этом дискурсе был положительный момент, вполне вероятно, что те, кто не определился со своими взглядами на эту тему(ы), теперь получили шанс сформировать свое мнение.
Последствия
После публикации этих статей AJO-DO была завалена письмами в редакцию по поводу реакции читателей на статьи Рота и Ринчузе. После того, как AJO-DO прекратила публикацию этих писем, что продолжалось почти год, дебаты начали проникать в журнал Angle Orthodontist.
После этого состоялось несколько устных дебатов и презентаций. 9 декабря 1997 года на собрании Северо-Восточного общества ортодонтов (NESO) в Нью-Йорке прошли дебаты Рота-Ринчуза. Дебаты назывались «Совпадение ЦС/ЦO». Идея мероприятия принадлежит доктору Ларри Джерролду. В этом ему помогал доктор Эллиот Московиц. Мне не было известно, что ежегодное собрание Рота-Уильямса проходило там за день до наших дебатов. Я подумал про себя: меня подставляют? Модераторами программы были доктора Ларри Уайт и Джордж Сиснерос. Это была самая большая посещаемость ортодонтического курса, которую я когда-либо видел. Я помню, как видел нескольких моих бывших ординаторов-ортодонтов из Питтсбургского университета и разговаривал с ними после дебатов. Один рассказал мне, что во время моей презентации он говорил ортодонту, сидевшему рядом с ним: «Доктор Ринчуз учил нас всему этому еще в 70-х годах, и теперь у него есть больше данных».
За день до дебатов д-р Рот сообщил д-ру Московицу, что я должен начать дебаты, и он хотел, чтобы дебаты продлились еще дополнительно 20 минут. В конечном итоге это предложение было одобрено. Я использовал стандартный на тот момент формат ортодонтических презентаций — слайды с двух проекторов. Одним из моих первых слайдов была карикатура на то, как мы с Роном боксируем друг с другом, нарисованная моим другом. Я подумал, что это будет уместно, потому что по соседству, в Мэдисон-Сквер-Гарден, проводилось множество чемпионатов мира по боксу. Я попросил друга нарисовать нас обоих с «накачанными» мышцами. Когда я показывал слайд, я посмотрел на Рона и увидел, что он улыбается.
Моя презентация представляла собой подробное обсуждение научных данных и фактических данных об изменении определения ЦС, надежности и достоверности регистратов ЦС, достоверности «терминальной шарнирной оси», полезности артикуляторов в ортодонтии и так далее. Все мои пункты были пронумерованы фотографиями различных известных профессиональных футболистов, носивших номера на футболках. В качестве номера 1 у меня была фотография Уоррена Муна, на которой была видна его футболка с номером 1.
Самым ярким и острым комментарием, который я сделал, было указание на то, что определение и лечение пациентов в 1970-х годах по сравнению с серединой 1980-х годов радикально изменились в отношении ЦС. То есть в 1970-х годах стоматологическая общественность, а так же и доктор Рот, считали ЦЧ - ретрузивным задне-верхним положением мыщелка. Впоследствии появился термин «Окклюзия в Центральном Соотношении(CRO)» (т.е. плотный фиссурно-бугорковый контакт зубов в положении, когда мыщелки находились в ретрузивном ЦС). В третьем издании Словаря ортопедических терминов ЦС в 1968 году определялось как: «Наиболее ретрузионное физиологическое положение нижней челюсти к верхней челюсти, в которое и из которого человек может совершать боковые движения». Стоматологи и ортодонты (например, д-р Рот) лечили пациентов в 1970-х годах в ретрузионной позиции ЦС. Я и другие, располагающие данными, подтверждающими нашу точку зрения, никогда не верили, что ретрудированные ЦС и CRO были естественными и физиологическими позициями. Покойный доктор Том Грабер называл «манипулирование ЦС произвольным и нефизиологичным в отличие от положения постурального покоя».
Затем, в начале 1980-х годов, представление о ЦС начало меняться в сторону «идеального» положения — передне-верхнего. Это убеждение было основано главным образом на новых данных магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава, показывающих, что мыщелки пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава были смещены дистально, а диски сместились передне-медиально. Эти данные послужили сигналом к изменению определения ЦС с задне-верхнего ретрузионного положения на передне-верхнее положение мыщелка. В 1987 году в пятом издании «Глоссария ортопедических терминов» определение ЦС было изменено и теперь обозначает передне-верхнее положение мыщелка. В Словаре ортопедических терминов в 1987 году было написано о принятом положении ЦС: «Соотношение верхней и нижней челюстей, при котором мыщелки артикулируют в самой тонкой бессосудистой части соответствующих дисков с комплексом в передне-верхнем положении на скате суставное бугорка». Таким образом, предполагаемая идеальная позиция ЦС в 1970-х годах теперь считалась несколько патологической позицией. Важное примечание: исследования с помощью магнитно-резонансной томографии подтвердили, что независимо от того, какая из многих предложенных регистраций ЦС используется, включая «Power Bite Registration», клиницисты не могут различить, а затем «зафиксировать» точное расположение мыщелков в суставных ямках.
Доктор Рот признался, что в 1970-х годах он лечил своих ортодонтических пациентов в ретрудированном положении ЦС.
Выводы
Как я цитировал Платона в своей статье «Против» в 1995 году: «Мудрость возникает в результате столкновения противоборствующих взглядов». Я по-прежнему уверен, что изучение соображений, вызванных этими дебатами, будет способствовать пониманию доказательной ортодонтии.
Для получения дополнительной информации по теме «Дебаты Рота-Ринчуза» я отсылаю читателя к избранному списку опубликованных статей. Кроме того, я настоятельно рекомендую прочитать недавнюю статью Ринчуза и Грина, которая обеспечивает высочайший уровень доказательств (систематические обзоры) по многим вопросам, связанным с ДВНЧС. В этой статье были рассмотрены 120 систематических обзоров и метаанализов по ДВНЧС. Статья Ринчуза и Грина должна заменить нашу статью 2006 года, Ринчуза и МакМинна, которая включена в список обязательной литературы American Board of Orthodontics.
От Нуртдинова Ильяра
Я давно хотел перевести эту статью. Основной посыл такой - на сегодняшний день нет одной чёткой позиции о "центральном соотношении".
Если вам говорят, что нужно лечить "только так и никак иначе" - можно дальше не слушать такого спикера.
Категоричность признак ограниченности (Конфуций)
Доктор Рональд Рот в 70е годы лечил своих пациентов в задне-верхней позиции мыщелка (это была общепринятая позиция в ЦС), затем в 80е годы общепринятая позиция ЦС поменялась на передне-верхнюю, и Рот начал лечить согласно этим суждениям, попутно создавая научные труды.
На дебатах у него спросили - перелечили ли вы своих пациентов, которых закончили в 70е годы, Рот ушел от ответа. Дальше у него спросили - нанесли ли вы ущерб здоровью всем своим пациентам, которых лечили в 70е годы - Рот промолчал.
____
У меня еще есть несколько статей на эту тему, которые я рано или поздно переведу. В рамках подготовки курса Гнатологии для Ортодонтов. Рассмотрим все известные на сегодняшний день данные, без догматизма и веры в опыт "опытных" коллег.